通勤中に交通事故に遭ったときは、労災保険を利用して治療を受けたり、休業給付、障害給付の支払いを受けるべきです。

被害者にも過失があるときに「費目拘束」により得をする可能性があること、休業給付、障害給付で特別支給金をもらうことができる可能性があることなど、労災保険を利用することによるメリットはいくつもあります。

通勤中の交通事故で労災保険を利用するメリットや利用方法について詳しく解説していきます。

通勤中の交通事故で労災保険を利用できる場合

通勤中に交通事故に遭ったときに、その事故が「通勤災害」に当たれば労災保険を利用することができます。

日本損害保険協会の説明を引用します。

問

交通事故でケガをした場合、健康保険や労災保険などの社会保険を利用することは可能ですか。

答

可能です。業務中や通勤途中の事故であれば労災保険、それ以外の事故であれば健康保険などの社会保険から給付を受けることができます。

引用：日本損害保険協会

通勤災害と認められるためには、労災保険法７条１項２号にいう「通勤による」ものでなければならず、以下の要件を満たす必要があります。

・労働者であること

・「就業に関し」て行われる移動であること。

・次のいずれかの移動であること

　ａ住居と就業場所の間の往復

　ｂ就業場所から他の就業場所への移動

　ｃ赴任先住居と帰省先住居の間の移動

・「合理的な経路及び方法」の移動であること
・移動の途中で「合理的な経路の逸脱又は中断」がないこと

・「業務の性質を有する」移動ではないこと

会社に届出している通勤方法と違う方法で通勤していても、「合理的な経路」であれば通勤災害と認められます。

例えば、電車通勤で届出をしていて、自転車通勤中に事故に遭ったとしても、それが「合理的な経路」であれば通勤災害として認められるのです。

労災保険で支払われるもの

労災保険では以下の給付を受けることができます。

1. 療養給付（傷病の治療費）
2. 休業給付（休業療養中の生活保障）
3. 障害給付（心身の後遺障害に対する給付）

治療費、休業補償、後遺障害についての給付を受けることができますので、それぞれの場面できちんと請求手続きを行うことが必要となります。

参考：厚生労働省　書式

治療費について労災保険を利用するか

労災保険の療養給付

労災保険では治療について療養給付を受けることができ、療養給付には「療養の給付」と「療養の費用の支給」があります。

「療養の給付」とは、労災指定病院等でお金を払うことなく治療を受けるもので、通勤災害であれば病院に「療養給付たる療養の給付請求書」（様式１６号の３）を提出します。

「療養の費用の支給」とは、労災指定病院等以外で治療を受けて治療費を支払い、その後に労災で支払ったお金を請求するもので、通勤災害であれば「療養給付たる療養の費用請求書」（様式１６号の５）で請求します。

参考⇒厚生労働省、療養（補償）等給付の請求手続

治療費について労災保険を利用するメリット

交通事故では、保険会社に治療費を支払ってもらい、自由診療で治療を受けるということも考えられます。

労災保険を利用して治療を受けるのと、保険会社に治療費を払ってもらい治療を受けるのと、どちらが得なのでしょうか？

労災保険で支払われたお金には、過失相殺が行われるときに「費目拘束」というものがあり、治療費で支払われたお金について慰謝料等から差し引かれることはありません。

そのため、被害者にも過失がある交通事故では、労災保険を利用して治療を受けた方が得といえます。

また、保険会社から治療費の支払いを受けていると、納得のいかないタイミングで治療費を打ち切られてしまうことが少なくありません。

労災であれば打ち切りについて緩やかに判断されている印象ですし、保険会社の治療費の打ち切りを心配する必要はありません。

労災保険を利用するとこうしたメリットがありますので、基本的には労災保険を利用して治療を受けた方がよいといえます。

参考ページ：交通事故の治療費を保険会社に払ってもらう方法は？

労災保険を利用して治療を受ける方法

〇療養の給付の請求手続き

労災指定病院等で療養の給付を受ける場合は、「療養給付たる療養の給付請求書」（様式１６号の３）を病院に提出します。

勤務先に依頼して「療養給付たる療養の給付請求書」に必要事項を記入してもらい、治療を受けている病院に提出するだけです。

「療養給付たる療養の給付請求書」は厚生労働省のホームページでダウンロードすることもできます。

病院に労災であることを説明すれば、請求書がない状態でも治療を受けることができるので、まずは病院に行くことを優先しましょう。

病院では「保証金」を差入れるよう求められることもありますが、特に珍しいことではないので治療を受けさせてもらえます。

〇療養の費用の請求手続き

療養の費用の請求手続きでは、「療養給付たる療養の費用請求書」を提出する必要があり、病院（様式１６号の５（１））、薬局（様式１６号の５（２））、柔道整復師（様式１６号の５（３））などの書式があります。

勤務先に請求書に必要事項を記入してもらい、医療機関にも必要事項を記入してもらいます。

病院で発行された領収書や診断書等と一緒に労基署に提出し、病院等で支払った分のお金を請求します。

療養の費用の請求には２年の時効があることに注意が必要です。

休業について休業給付の請求をするか

労災保険の休業給付

労働者が怪我により労働できず、賃金の支払いを受けていないときは、４日目以降の休業について休業給付、休業特別支給金が支給されます。

休業給付の支給要件は、以下のとおりです。

1. 療養していること
2. 労働することができないこと
3. 賃金を受けていないこと

賃金を受けていないことが要件となっているため、有給休暇の取得について休業給付は支給されません。

有給休暇の取得については加害者（保険会社）に休業損害として請求することになります。

休業給付は、給付基礎日額の６０％に、これとは別に休業特別支給金として給付基礎日額の２０％が加わり、給付基礎日額の８０％が支給されます。

参考⇒厚生労働省、休業（補償）等給付　傷病（補償）等年金の請求手続

休業給付を受けるメリット

保険会社が休業損害の内払をしてくれないときは、労災保険から休業給付として８０％（６０％＋２０％）の支払いを受けることで、生活のためのお金を確保することができます。

保険会社が休業損害を１００％内払いしてくれるときにも、休業給付の請求をすることで特別支給金が支払われます。

労災保険の特別支給金は損益相殺の対象にならず、保険会社から支払われる賠償金と差し引きする必要はありませんので、特別支給金の支払いを受けると得をするのです。

保険会社から休業損害が支払われているケースでも、特別支給金の請求を忘れないようにしましょう。

休業給付を請求する手続き

休業給付を請求するには、「休業給付支給請求書」（様式１６号の６）という書類が必要となります。

勤務先に必要事項を記入してもらい、病院でも仕事ができない期間について記入してもらい、労基署に提出します。

病院が記入した期間が必ず認められるわけではなく、労基署の判断で期間が制限される可能性もあります。

労基署から、賃金台帳、出勤簿などの提出を求められますので、その指示に従い対応していくことになります。

パート労働の主婦による請求

パート労働の主婦については、加害者（保険会社）との関係では主婦としての休業損害を請求することになります。

この場合でも、通勤中の事故であれば労災保険の休業補償を請求して全く問題ありません。

ただし、保険会社に対して労災保険で支払いを受けたことを明らかにし、休業損害から差し引き計算をする必要はあります。

後遺障害について障害給付の請求をするか

労災保険の障害給付とは

労働者に、通勤災害による怪我で一定の障害が残った場合には、その障害の程度に応じて障害給付が支給されます。

労災保険では、障害の程度に応じて１級から１４級の１４段階に区分して、「障害等級表」が定められています。

参考⇒厚生労働省、障害（補償）等給付の請求手続

障害給付を受けるメリット

交通事故では自賠責保険で後遺障害の認定を受けることができますが、労災保険で障害給付の請求をする必要があるのでしょうか？

自賠責保険金が支払われていると、労災保険では「支給調整」が行われて二重に支払いを受けることはできません。

しかし、特別支給金は支払われ、保険会社から支払われる賠償金と差し引きする必要はありませんので、特別支給金の支払いを受けると得をします。

後遺障害については、自賠責保険も労災保険も両方利用するというのが結論です。

障害給付を請求する手続

障害給付の請求するには、「障害給付支給請求書」（様式１６号の７）、「診断書」（障害等給付請求用）を提出します。

事業所に請求書に必要事項を記入してもらい、医療機関で診断書を作成してもらい、労基署に提出することになります。

労基署からは、レントゲン等の画像や、自分で症状を記載する書類などを提出するよう求められます。

労基署で面談が行われたのち、後遺障害について認定結果と支払い額が記載されたハガキが届きます。

労災保険の利用と示談交渉の流れ

労災保険を利用した場合の示談交渉の流れについて解説します。

治療中

労災保険を利用して治療を受けるのであれば、保険会社に労災保険で治療を受けると伝えればよいだけです。

保険会社からは、治療状況を知るために同意書を提出するよう求められたり、定期的に治療状況について確認の連絡はありますが、治療費を打ち切ることはできません。

休業損害についても、保険会社から１００％の支給を受けるのか、労災保険を利用するのか話し合います。

保険会社から休業損害の支払いを受ける場合でも、労災保険で請求すれば２０％の特別支給金が支払われます。

症状固定段階

交通事故の後遺障害については、自賠責保険へ請求することもできますし、労災保険で障害給付の請求をすることもできます。

どちらの手続きを先にしても構いませんが、自賠責保険の審査中には労災保険の審査は止まってしまいますので、同時に請求することはできません。

一般に自賠責保険の請求を先にすることが多いのですが、被害者の過失が重い場合などには労災保険での請求を先にすることもあります。

労災保険と自賠責保険の審査は独立しているため、労災保険の認定結果と自賠責保険の認定結果が異なることもあります。

保険会社は自賠責保険の認定結果で示談交渉をしますので、自賠責保険の認定等級の方が低ければ異議申立てを検討します。

示談交渉の段階

保険会社が治療経過を全く把握できていないという状況であれば、治療の経過がわかる資料を提出します。

保険会社に同意書を提出して、診断書、診療報酬明細書を取得してもらうこともありますし、労災保険で個人情報開示手続きを行い資料を提供することもあります。

労基署、労働局に依頼すれば、これまで治療費や休業補償、障害補償として支払われたお金の一覧表を発行してもらうことができますので、これも入手して提出すると既払い金がわかりやすくなります。

労災保険給付と損害賠償金の調整

労災保険と損害賠償金について、二重に支払いを受けることがないよう調整が行われます。

○労災保険給付が先に行われる場合

労災保険での支払いが先に行われた場合、加害者への損害賠償請求において支払い済みの金額について減額されます。

加害者から支払われるはずのお金が、労災保険で支払われているということで、二重に支払われないよう調整が行われるのです。

ただし、労災保険での支払いを「既払い」として計算するときには、「費目拘束」というものがありますので注意が必要です（詳しくは弁護士にご相談下さい）。

○労災保険給付より前に損害賠償を受けた場合

労災保険での支払いより前に損害賠償を受けた場合、その賠償金を差し引いた額が給付額となります。

自賠責保険で後遺障害の認定を受けた後に、労災保険で障害給付の請求を行うと、特別支給金だけの支払いになることもあります。

労災保険で支払われた額の確認方法

労災保険で支払われた金額については、これまで支払われてきた金額が一覧表の形になった、「労災保険支給決定書」「労災保険診療費等給付明細」を交付してもらうことができます。

労災保険給付額を明らかにするよう求められたときは、保険会社にハガキの写しを提出するよりも、この一覧表を提出した方がスムーズに交渉が進む印象です。

また、労働局で個人情報開示手続きを行うことで、これまで支払われてきたお金についての資料一式を入手することもできます。

まとめ

通勤中の交通事故では、労災保険を利用することによるメリットが多くあります。

労災保険を利用することによるデメリットは考えにくいため、通勤中の交通事故では迷わず労災保険を利用しましょう。